Pelaporan Data Transaksi Usaha WP Secara Elektronik

Pembukaan

Menimbang

a. bahwa dalam rangka implementasi pelaksanaan ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 ayat (8) dan Pasal 10 Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2010 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah, perlu diatur mengenai pelaporan data transaksi usaha Wajib Pajak melalui online system;

b. bahwa pelaporan data transaksi usaha Wajib Pajak melalui online system bertujuan untuk meningkatkan pengawasan, transparansi, efisiensi pemungutan pajak dan pelayanan kepada wajib pajak dan dalam rangka mengikuti perkembangan informasi, komunikasi, teknologi, dan inovasi yang semakin maju, kompetitif dan terintegrasi serta mendorong peran serta masyarakat dalam proses pengawasan pemungutan pajak;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Pelaporan Data Transaksi Usaha Wajib Pajak Secara Elektronik;

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4744);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

Diktum

Menetapkan: PERATURAN GUBERNUR TENTANG PELAPORAN DATA TRANSAKSI USAHA WAJIB PAJAK SECARA ELEKTRONIK.

---

BAB I — KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan :

1. Data Transaksi Usaha adalah data rincian transaksi atau rincian pembayaran yang diterima Wajib Pajak dari Subjek Pajak atas penyediaan atau penyelenggaraan Objek Pajak.

2. Perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik adalah alat dan/atau sistem informasi yang menghubungkan antara sistem informasi transaksi usaha wajib pajak dengan sistem informasi pajak daerah.

3. Daring (online) adalah sambungan langsung antara subsistem satu dengan subsistem lainnya secara elektronik dan terintegrasi dalam waktu sebenarnya (real time).

4. Gerbang Pembayaran Nasional (National Payment Gateway) yang selanjutnya disebut GPN (NPG) adalah sistem yang terdiri atas standar, switching, dan services yang dibangun melalui seperangkat aturan dan mekanisme (arrangement) untuk mengintegrasikan berbagai instrumen dan kanal pembayaran secara nasional.

5. Badan Pajak dan Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Badan adalah Badan Pajak dan Retribusi Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

6. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu yang selanjutnya disingkat DPMPTSP adalah Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta.

7. Dinas Pariwisata dan Kebudayaan adalah Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Provinsi DKI Jakarta.

8. Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman adalah Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Provinsi DKI Jakarta.

9. Unit Pengelola Perparkiran adalah Unit Pengelola Perparkiran Provinsi DKI Jakarta.

10. Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta selanjutnya disebut Pemerintah Provinsi DKI Jakarta adalah Gubernur dan Perangkat Daerah Provinsi DKI Jakarta sebagai unsur penyelenggara Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

11. Gubernur adalah Kepala Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

---

BAB II — RUANG LINGKUP

Pasal 2

(1) Ruang lingkup Peraturan Gubernur ini meliputi :

a. kewajiban pelaporan data transaksi usaha secara elektronik;

b. tata cara pelaporan data transaksi usaha secara elektronik;

c. penambahan, perbaikan, penggantian atau pengurangan perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik;

d. peran serta masyarakat; dan

e. apresiasi, pemantauan dan pengawasan.

(2) Wajib Pajak dalam Peraturan Gubernur ini merupakan Wajib Pajak Hotel, Wajib Pajak Restoran, Wajib Pajak Hiburan dan Wajib Pajak Parkir.

(3) Subjek pajak dalam Peraturan Gubernur ini merupakan subjek Pajak Hotel, subjek Pajak Restoran, subjek Pajak Hiburan dan subjek Pajak Parkir.

(4) Wajib Pajak Hiburan dan Subjek Pajak Hiburan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3), termasuk Wajib Pajak Hiburan Insidentil dan Subjek Pajak Hiburan Insidentil.

---

BAB III — KEWAJIBAN PELAPORAN DATA TRANSAKSI USAHA SECARA ELEKTRONIK

Pasal 3

(1) Wajib Pajak wajib melaporkan seluruh data transaksi usahanya yang merupakan objek pajak daerah secara elektronik.

(2) Pemenuhan kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mulai terhitung pada saat tersampaikannya data transaksi usaha Wajib Pajak kepada Badan.

(3) Terhadap Wajib Pajak yang tidak melaporkan data transaksi usahanya secara elektronik berlaku ketentuan sebagai berikut :

a. dilakukan pemeriksaan dengan melakukan penghitungan pajak secara jabatan;

b. dalam hal terdapat bukti permulaan yang cukup, terhadap Wajib Pajak dilakukan proses pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang Pajak Daerah; dan

c. tidak dapat dipertimbangkan masuk dalam daftar Wajib Pajak yang dapat melayani pemberian pembebasan Pajak Hotel dan Pajak Restoran kepada Perwakilan Negara Asing dan Pejabat Perwakilan Negara Asing.

(4) Selain ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), terhadap Wajib Pajak diberikan sanksi administrasi di bidang perizinan usaha dengan tahapan sebagai berikut :

a. Kepala Badan melakukan pemanggilan kepada Wajib Pajak yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut :

    1. pemanggilan pertama dengan jangka waktu 7 (tujuh) x 24 (dua puluh empat) jam sejak surat panggilan diterima;

    2. pemanggilan kedua dengan jangka waktu 5 (lima) x 24 (dua puluh empat) jam sejak surat panggilan diterima; dan

    3. pemanggilan ketiga dengan jangka waktu 3 (tiga) x 24 (dua puluh empat) jam sejak surat panggilan diterima.

b. dalam pemanggilan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Wajib Pajak membuat surat pernyataan mengenai kesediaannya mematuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

c. dalam hal Wajib Pajak tidak memenuhi isi surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf b, Kepala Badan mengajukan surat permohonan kepada Kepala Perangkat Daerah terkait untuk pelaksanaan pengawasan dan pengendalian berupa pengenaan sanksi administrasi lebih lanjut; dan

d. berdasarkan permohonan Kepala Badan sebagaimana dimaksud pada huruf c, Kepala Perangkat Daerah terkait mengenakan sanksi administrasi secara bertahap sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidangnya.

(5) Kepala Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf c dan huruf d yaitu :

a. Kepala Dinas Pariwisata dan Kebudayaan untuk Wajib Pajak yang menyelenggarakan usaha hotel, restoran dan hiburan;

b. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman untuk Wajib Pajak yang menyelenggarakan usaha rumah kos; dan

c. Kepala Unit Pengelola Perparkiran untuk Wajib Pajak yang menyelenggarakan usaha parkir di luar ruang milik jalan.

(6) Dalam hal Kepala Perangkat Daerah mengenakan sanksi administrasi berupa pencabutan sementara izin usaha atau pencabutan tetap izin usaha, Kepala Perangkat Daerah membuat surat rekomendasi kepada Kepala DPMPTSP.

(7) Berdasarkan surat rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (6), Kepala DPMPTSP melakukan pencabutan sementara izin usaha atau pencabutan tetap izin usaha Wajib Pajak.

(8) Pengenaan sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) mulai berlaku 6 (enam) bulan setelah Peraturan Gubernur ini diundangkan.

Pasal 4

(1) Dalam rangka menyiapkan, membuat serta mengoperasikan perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik Kepala Badan dapat menganggarkannya dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) atau bekerja sama dengan bank, lembaga keuangan bukan bank atau penyedia layanan teknologi informasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Bank dan lembaga keuangan bukan bank yang bekerja sama dengan Badan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memiliki kemampuan untuk memenuhi ketentuan kewajiban pelaporan data transaksi usaha elektronik sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Gubernur ini.

(3) Kerja sama dengan bank dan lembaga keuangan bukan bank sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dalam perjanjian kerja sama yang paling sedikit mengatur :

a. hak dan kewajiban kedua belah pihak;

b. mekanisme perekaman, pelaporan dan penyajian data transaksi usaha, termasuk di dalamnya antara lain tata cara :

    1. pemasangan perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik;

    2. penggantian kerusakan pelaporan data transaksi usaha elektronik;

    3. detail transaksi usaha Wajib Pajak yang direkam, dilaporkan dan disajikan; dan

    4. tata cara penambahan, perbaikan, penggantian atau pengurangan perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik.

c. larangan pemberitahuan data Wajib Pajak;

d. sanksi apabila kedua belah pihak tidak melaksanakan kewajiban; dan

e. penyelesaian perselisihan.

(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai mekanisme pelaporan data transaksi usaha secara elektronik melalui penyedia layanan teknologi informasi diatur dengan Peraturan Gubernur.

---

BAB IV — TATA CARA PELAPORAN DATA TRANSAKSI USAHA

Bagian Kesatu — Pernyataan Kesediaan Penyampaian Data Transaksi Usaha Secara Elektronik

Pasal 5

(1) Wajib pajak membuat surat pernyataan kesediaan penyampaian data transaksi usahanya secara elektronik kepada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dalam rangka pelaksanaan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1).

(2) Pernyataan kesediaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan secara tertulis kepada Kepala Badan melalui Kepala Unit Pelayanan Pajak dan Retribusi Daerah tempat masing-masing objek pajak terdaftar.

(3) Format surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Format 1 Lampiran Peraturan Gubernur ini.

Bagian Kedua — Pemasangan Perangkat Pelaporan Data Transaksi Usaha Elektronik

Pasal 6

Berdasarkan surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, Kepala Badan melalui Kepala Unit Pelayanan Pajak dan Retribusi Daerah baik secara sendiri maupun bersama dengan pihak yang bekerja sama dengan Badan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) melakukan pemasangan perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik.

Pasal 7

(1) Wajib Pajak dilarang merusak, menambah atau memodifikasi perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik.

(2) Terhadap Wajib Pajak yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku ketentuan sanksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3) dan ayat (4) dan diwajibkan mengganti perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik milik Badan dengan spesifikasi yang sama.

(3) Penggantian perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bukan milik Badan ditentukan oleh pihak yang bekerja sama dengan Badan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2).

(4) Wajib Pajak yang tidak mengganti perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dianggap melakukan perusakan barang dan dapat diproses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bagian Ketiga — Perekaman dan Pelaporan Data Transaksi Usaha

Pasal 8

(1) Perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) merekam setiap data transaksi usaha wajib pajak secara Daring (online) untuk selanjutnya dikirim kepada sistem informasi pajak daerah Badan sebagai laporan data transaksi usaha wajib pajak dalam waktu paling lambat 1 (satu) hari sejak tanggal transaksi.

(2) Laporan data transaksi usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan detail transaksi usaha wajib pajak yang terjadi dalam 1 (satu) hari untuk 1 (satu) Nomor Objek Pajak Daerah (NOPD).

Pasal 9

(1) Detail transaksi usaha wajib pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) paling sedikit memuat data sebagai berikut :

a. pajak hotel, pajak restoran dan pajak hiburan :

    1. nomor transaksi;

    2. tanggal dan waktu transaksi;

    3. nama wajib pajak;

    4. nama objek pajak; dan

    5. nilai transaksi.

b. pajak parkir :

    1. nomor transaksi;

    2. tanggal transaksi;

    3. waktu transaksi;

    4. nama wajib pajak;

    5. nama objek pajak;

    6. nomor kartu uang elektronik;

    7. nomor identitas perangkat;

    8. nomor registrasi kendaraan;

    9. tanggal dan jam masuk kendaraan;

    10. tanggal dan jam keluar kendaraan; dan

    11. nilai transaksi.

(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai teknis dan tata cara pelaporan data transaksi usaha untuk penyelenggaraan hiburan yang menggunakan tiket diatur dengan Peraturan Gubernur.

---

BAB V — PENAMBAHAN, PENGGANTIAN, PENGURANGAN, PENCABUTAN ATAU PERBAIKAN PERANGKAT PELAPORAN DATA TRANSAKSI USAHA ELEKTRONIK

Pasal 10

(1) Wajib Pajak yang membutuhkan penambahan, penggantian, pengurangan atau pencabutan perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik mengajukan permohonan kepada Kepala Badan melalui Kepala Unit Pelayanan Pajak dan Retribusi Daerah dimana Wajib Pajak terdaftar dengan ketentuan sebagai berikut :

a. secara tertulis dengan disertai alasan; dan

b. paling lambat 1 (satu) bulan sebelum penggunaan atau penghentian penggunaan perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik.

(2) Kepala Badan melalui Kepala Unit Pelayanan Pajak dan Retribusi Daerah dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak surat permohonan wajib pajak diterima lengkap wajib memberikan jawaban.

(3) Apabila dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak surat permohonan wajib pajak diterima lengkap, Kepala Badan melalui Kepala Unit Pelayanan Pajak dan Retribusi Daerah tidak memberikan jawaban, permohonannya dianggap diterima.

Pasal 11

(1) Permohonan wajib pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) dapat diproses berdasarkan pertimbangan sebagai berikut :

a. permohonan penambahan dapat diterima dalam hal wajib pajak menambah sistem informasi transaksi usaha;

b. permohonan penggantian dapat diterima dalam hal:

    1. perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik mengalami kerusakan secara permanen; atau

    2. wajib pajak hendak beralih menggunakan sistem pelaporan data transaksi usaha lain.

c. permohonan pengurangan dapat diterima dalam hal wajib pajak menghentikan operasi salah satu sistem informasi transaksi usahanya; dan/atau

d. permohonan pencabutan dapat diterima dalam hal Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) dan/atau Nomor Objek Pajak Daerah (NOPD) dihapuskan.

(2) Proses penggantian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b tidak menyebabkan pelaporan data transaksi usaha tidak tersampaikan.

(3) Penyampaian pelaporan data transaksi usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan paling lambat 1 (satu) hari sejak tanggal perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik kembali terhubung.

Pasal 12

Dalam hal perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik tidak bekerja dengan baik, Wajib Pajak menghubungi pusat pengaduan yang ditunjuk Kepala Badan untuk meminta perbaikan.

Pasal 13

(1) Dalam hal permohonan penambahan dan penggantian perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik wajib pajak diterima, Kepala Badan melalui Kepala Unit Pelayanan Pajak dan Retribusi Daerah baik secara sendiri maupun bersama dengan pihak yang bekerja sama dengan Badan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) melakukan pemasangan, perbaikan atau penggantian perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik.

(2) Dalam hal permohonan pengurangan atau pencabutan perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik wajib pajak diterima, Kepala Badan melalui Kepala Unit Pelayanan Pajak dan Retribusi Daerah baik secara sendiri maupun bersama dengan pihak yang bekerja sama dengan Badan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) mengambil perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik.

Pasal 14

Perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik yang diambil atau dikembalikan karena tidak digunakan lagi oleh Wajib Pajak, diteliti kondisinya untuk selanjutnya dilakukan hal-hal sebagai berikut :

a. Perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik milik Badan:

    1. Kepala UPPRD mengirim dan menyimpan perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik yang berada dalam kondisi baik kepada Kepala Badan melalui sekretariat Badan untuk selanjutnya digunakan kembali oleh Wajib Pajak lain; atau

    2. Kepala UPPRD melaporkan dan mengirim perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik kepada Kepala Badan melalui sekretariat Badan atas kerusakan yang bukan disebabkan kesalahan wajib pajak.

b. Penyimpanan perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik bukan milik Badan dilakukan oleh pihak yang bekerja sama dengan Badan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2).

---

BAB VI — PERAN SERTA MASYARAKAT

Pasal 15

Subjek pajak yang melakukan pembayaran kepada wajib pajak dapat memantau pajak yang telah dibayarnya melalui aplikasi berbasis teknologi informasi dan komunikasi badan.

Pasal 16

(1) Subjek pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 dapat melaporkan bukti transaksinya kepada Badan.

(2) Atas pelaporan bukti transaksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Badan memberikan poin ke akun subjek pajak.

(3) Poin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat ditukarkan untuk memperoleh manfaat.

Pasal 17

Ketentuan lebih lanjut mengenai teknis pelaporan bukti transaksi oleh subjek pajak berikut manfaat yang diperolehnya ditetapkan dengan keputusan Kepala Badan.

---

BAB VII — APRESIASI, PEMANTAUAN DAN PENGAWASAN

Pasal 18

Wajib Pajak yang telah melaporkan data transaksi usahanya secara elektronik diberikan apresiasi berupa pemublikasian sebagai Wajib Pajak yang telah melaporkan data transaksi usahanya secara elektronik melalui media publik milik Pemerintah Daerah.

Pasal 19

(1) Laporan data transaksi usaha bersifat rahasia dan hanya dapat diketahui dan dipantau oleh Wajib Pajak dan Kepala Badan atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Laporan data transaksi usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dilihat dan dipantau melalui aplikasi teknologi informasi dan komunikasi Badan.

Pasal 20

Pemantauan dan pengawasan penggunaan serta pemanfaatan perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik dilakukan secara berkala oleh tim yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Badan.

---

BAB VIII — KETENTUAN PENUTUP

Pasal 21

Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku :

a. Peraturan Gubernur Nomor 92 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Online System atas Pelaporan Data Transaksi Usaha Wajib Pajak Hotel, Pajak Restoran, Pajak Hiburan dan Pajak Parkir (Berita Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2011 Nomor 95); dan

b. Peraturan Gubernur Nomor 224 Tahun 2012 tentang Pembayaran dan Pelaporan Transaksi Usaha Pajak Hotel, Pajak Restoran, Pajak Hiburan dan Pajak Parkir Melalui Online System (Berita Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2012 Nomor 211),

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 22

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

---

Penutup

---

Lampiran — Format Surat Pernyataan (Format 1)

Dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 6 ayat (8) Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2010 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan ketentuan Pasal 3 ayat (1) Peraturan Gubernur Nomor ........... Tahun ........... tentang Pelaporan Data Transaksi Usaha Wajib Pajak Secara Elektronik, maka saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Wajib Pajak	: ..................
Nama Objek Pajak	: ..................
Jabatan	: ..................
No. KTP	: ..................
NPWPD/NOPD	: ..................
Alamat Wajib Pajak	: ..................
Alamat Objek Pajak	: ..................
Alamat Surel (e-mail)	: ..................
Nomor Ponsel	: ..................

Menyatakan persetujuan untuk melaporkan data transaksi usaha secara elektronik dengan menggunakan perangkat pelaporan data transaksi usaha elektronik berupa : *)

a. ....................

b. ....................

c. ....................

d. ....................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta, ........... 2019

Meterai Rp6.000,00

(Nama Lengkap)

*) Diisi boleh lebih dari satu

---